경련 seizure (rosen 9th)

응급 임상의의 목표는 발작을 모방 발작과 구별하고 되돌릴 수 있는 원인을 식별하는 것입니다

뇌전증은 유전적으로 결정되거나 후천적인 뇌 장애에 의해 야기되는 반복적인 이유 없는 발작으로 정의됩니다

status epilepticus는 기본 정신 상태로 돌아가지 않고 5분 이상 지속되거나 반복되는 발작을 특징으로 합니다.

Epidemiology
발작은 원인(1차 또는 2차), 멘션에 미치는 영향 및 운동 활동에 따라 분류됩니다.

전신 발작은 양쪽 뇌 반구에서 비정상적인 신경 활동을 의미하며, 이는 의식 수준의 변화를 초래합니다. 국소 발작은 보통 하나의 대뇌 반구를 포함하며, 따라서 의식을 보존합니다.

경련성 발작은 통제되지 않고 리드미컬한 운동 운동으로 특징지어지며 신체 일부 또는 전체에 영향을 미칠 수 있습니다.
비경련성 발작이 있는 환자는 자동 기능, 혼란, 정신 상태 변화, 비정상적인 행동 또는 혼수 상태를 나타낼 수 있습니다.

<diagnose>

DDX

Neurogenic seizures must be differentiated from seizure mimics,

1) convulsive seizure 에서는 myoclonic activity 짧고(보통 몇 초), postictal altered mental status (-)

사건이 발생한 시기와 장소, 사건의 지속 시간, 움직임의 종류, 자세 상태의 유무로 ddx 가능

2) 아우라가 있는 편두통은

abnormal EEG / basilar migraine은 의식을 잃게 되어 구별이 어려움

편두통 Hx, 비슷한 양상의 Hx 로 DDX

환자가 처음 경험한 사건일 경우, 구별은 어려우며, 처음에는 발작으로 간주해야 합니다.

3) 심인성 발작 abnormal EEG (-) , 주로 전환 반응  / 30%는 궁극적으로 심인성 발작으로 진단 m/c

심인성 발작은 더 오래 지속되며, postictal period (-), often recall events / metabolic acidosis (-)

주요 motion : 골반 전방의 움직임과 머리를 좌우로 돌리는 것

Pivotal Findings

역행성 기억상실증, 외측 혀 물림, 요실금은 모두 신경유전적 사건을 암시하지만, not specific

Aura는 관련된 뇌의 영역에 의해 - ex 감각의 변화, 땀과 홍조, 실어증, 데자뷰 감각, 립스매킹, 반복 삼키거나 말하거나 옷을 꼬집는 것과 같은 자동증

증상

1. 실제로 발작을 경험했는가!

ictal events have five properties:

1) 급발진: 아우라의 증거에 초점을 맞춰야 한다.

2) 짧은 시간. 발작이 90~120초 이상 지속되는 경우는 드물지만, 구경꾼들이 그 기간을 과대평가할 수도 있다. 간질 상태는 중요한 예외이다.

3) 의식의 변화 ; 전신 발작은 의식 상실로 나타난다; 국소 발작은 종종 의식의 변화를 동반한다.

4) 목적 없는 활동 ; Automatisms과 무방향 Tonic-clonic movements은 ictal events 에서 흔히 나타난다. Tonic-clonic movements리듬감 있고 일반적으로 머리를 흔들지 않습니다.

5) Postictal state.; 발작 유형에서 일반적으로 발생하는 급성 혼란 상태입니다.

2. 이 환자는 발작의 병력이 있는가?

발작 기록이 있는 경우 발작 임계값을 감소시키는 것으로 알려진 임상 요인에 초점을 맞춰야 한다.

징후

- 발작 중

생리학적 변화는 고혈압, 빈맥, 교감 자극에 의한 빈맥을 포함한다. -->  발작 활동이 중단된 후 빠르게 해결

경련이 장기화되면 골격근 손상, 젖산증, 그리고 드물게 횡문근융해증이 뒤따를 수 있다.

실금, 실변은 seizure like spell을 감별

- 발작 후

발작 활동이 멈춘 후 휴식 활력징후를 평가

발열과 기저 감염은 경련을 일으키는 원인이 될 수 있습니다.

Tachypnea, tachycardia, abnormal BP -> 독성 노출, 저산소증 또는 중추 신경계 병변을 나타낼 수 있습니다.

발작 후 지속적 국소결손은 뇌졸중의 증거가 될 수 있다. (eg. todd's paralysis)

Hyperreflexia와 바빈스키의 양성반사는 발작이 일어났다는 증거이다.

LAB

BST , 임신유무, lactic level, 혈청 전해질(Na, Ca, Mg)

- lactic acidosis - seizure 이후 1시간 유지됨.

- 약물 수치는 AED 복용 환자

- 발열 환자는 요추 천자 발생을 포함하여 발열 원인을 평가해야 한다.

- 의학적으로 병든 성인(예: 당뇨병, 암 또는 간 질환이 있는 사람 또는 혈청 전해질 수준에 영향을 줄 수 있는 약을 복용하는 사람)과 최초 발작 또는 발작 패턴의 상당한 변화가 있는 환자의 경우 칼슘과 마그네슘을 포함한 혈청 전해질 수준

- 두통은 환자의 postictal state OR 발열과 두통의 존재 또는 두통의 갑작스러운 발생-->  CT, 요추 천자 

Imiaging study

새로운 국소결손, 지속적 정신상태 변화, 발열, 최근의 외상, 지속적 두통, 암 병력, 항응고제 사용, AIDS, age >40, partial complex seizure ->  응급 두개골 CT scan 의 적응증입니다.

EEG

EEG는 비경련성 간질 상태를 진단하고 삽관과 신경근 차단 후 발작 활동을 모니터링하며 다른 비신경학적 징후와 발작을 구별하는 데 유용합니다.

<진단 알고리즘>

1. history 중요 !!

- m/c 원인 : AED를 잘 복용하지 않은 경우 

- 수면 부족, 감염 및 약물AED(예: 페니트인, 카르바마제핀, 발프로산)과 같이 발작 임계값을 낮출 수 있는 잠재적 트리거

- seizure Hx (-) : 독성 섭취, 면역 억제 이력, 임신 또는 머리 외상 등 유발 원인 평가 필요

- ECG : 는 일부 독성 섭취 및 부정맥 위험의 증거(예: 보조 경로, 장기 QTc)로 인한 특징적인 변화를 확인할 수 있다.

- 임신 : eclampsia 산후 8주까지

- brain CT :  외상성 및 비외상성 병변 / 두개내 압력 상승 확인

- 간질 상태 :  full metabolic evaluation,, CBC, head CT

경련 상태의 간질 치료후 EEG monitoring (15%가 비경련 상태의 간질 상태를 유지하므로)

<경험적 관리>

병원 전 관리

저산소증, 저혈압, 저혈당의 신속한 인식과 치료.

lateral decubitus,  비인두 기도 장치

대부분의 발작은 짧은 기간 동안 지속되며 자가 제한적이기 때문에 일반적으로 최소의 intervention이 필요합니다.

- 간질 상태 벤조디아제핀 / (IM) 미다졸람

ER management

발작 환자의 경우 중추신경계(CNS) 관류 및 산소 공급을 보장하는 것이 우선입니다.

산소를 투여

Lorazepam IV midazolam IM.

2nd line

페니트인, 20mg/kg IV(저혈압 및 부정맥을 피하기 위한 최대 50mg/min의 속도),

페니트인 당량(PE)/kg IM 또는 IV(최대 속도 150mg/min의 속도)

포스페니트인(페니트인의 수용성 프로드러그) 및 20~40mg/kg의 IV 투여가 포함된다.

발작이 지속될 경우 페니트인, 포스페니트인 또는 발프로산의 추가 절반 부하 용량을 제공할 수 있다. 

 

발작 활동이 계속된다면, 출혈, 약물 과다 복용, 그리고 이 시점까지 놓칠 수 있었던 대사 이상과 같은 가역적인 기본 과정을 식별하기 위해 신중한 재평가를 수행해야 한다.

 

기관내 삽관 및 제3선 요법을 위한 제제가 제시된다.

특히 위험이 있는 환자에서는 특정 발작 증후군을 고려

이소니아지드 과다 -> 피리독신

가임기 여성 환자 : 에클람시아 -> iv 마그네슘

어린이와 정신질환자 : 물중독- 저나트륨혈증 -> hypertonic saline therapy.

 

간질 상태에 대한 세 번째 치료법에는

펜토바르비탈, 1~5mg/kg/hr의 비율로 5mg/kg IV를 투여한 후 필요에 따라 0.5~3.0mg/kg/hr 주입,

페노바르비탈, 20mg/kg IV를 50~75mg/min,

미다졸람, 0.2mg/kg/kg, 0/4mg/hr

뇌파 모니터링 - 발작 종료를 위한 진정제 투여를 적정화하는 데 핵심이 될 것입니다.

Disposition

정상적인 신경학적 검사 소견, 구조적인 뇌 질환이 없다면, AED의 사용이 필요하지 않고, ED에서 벤조디아제핀의 1회 용량 이상이 필요하지 않으며, 신경과 전문의에게 일찍 의뢰하여 퇴원할 수 있다.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6885665/

Tonic‐clonic seizures (TCS) lead to metabolic stress and changes in related blood markers.

Shortly after TCS, mean lactate, ammonia, and PRL levels were significantly increased 8.7‐fold, 2.6‐fold, and 5.1‐fold