<PERSPECTIVE>
coma는 다양한 반사 행동을 보이며 외부 자극으로 흥분할 수 없습니다.
Stuporous 하거나 lethargic한 환자는 의식 수준이 저하되지만, 이러한 환자는 외부 자극에 의해 자극될 수 있습니다.
원인
대부분 metabolic disorder(일반적으로 포도당 장애, 약물 과다 복용 또는 부작용)
traumatic brain injury, CNS infection, ischemic or hemorrhagic stroke, intracranial mass
드물게 정신 질환이 있습니다.
Pathophysiology
의식=arousal(sensory input) + awarenes(ability to process)
awareness : 피질 기능에 달려 있습니다. 피질은 의식이나 자각의 내용을 담당합니다.
arousal : 피질하 구조에 의해 시작됩니다.
따라서 등쪽 brain stem, thalamus 또는 cortex에 대한 axon손상 또는 양쪽 피질에 대한 광범위한 손상은 의식 저하 또는 혼수 상태를 초래할 수 있습니다.
<DIAGNOSTIC APPROACH>
DDX
광범위한 cortex neuronal dysfunction/ 각성을 담당하는 brain stem의 중요한 부분의 손상
-> 독성(m/c), 대사성 또는 전염성 원인이 있습니다
나머지 케이스는 구조적인 뇌 질환이 원인입니다.
Pivotal Findings
Symptoms
1. 환자의 의식 변화의 time coures를 알아내는 것이 중요합니다.
- Abrupt onset : 갑작스러운 혼수상태의 시작은 뇌졸중, 발작, 심장질환 또는 중독을 암시
- Gradual onset : infectious process, metabolic disorder, intracranial mass의 확대를 의미
2. 환자의 최근 증상
- 갑작스러운 두통은 intracranial hemorrhage, cerebral venous sinus thrombosis, or cervical artery dissection을 의미
- 이전 발열 또는 감염은 encephalitis
- 우울들의 HX는 약물 과다 복용이나 향정신성 약물의 부작용을 시사
- 환자의 약물 요법 또는 투약량에 대한 최근 변경 사항이 있는지, 약물 처방력이 있는지도 중요합니다.
Signs
1. 안정화 조치 후 바로 saturation, glucose level을 포함한 vital을 측정해야 합니다.
| BT | 체온 증가 | 감염, 살리실산염과 같은 약물복용 |
| 체온저하 | 환경 노출 / sepsis나 hypothyroidism | |
| BP | 저혈압 | 쇼크를 나타내며 이로 인한 cerebral hypoperfusion |
| 고혈압 | 중독(예: 코카인 또는 펜시클리딘) 금단(예: 알코올 또는 아편제 사용) cerebral or brainstem infarction, subarachnoid hemorrhage posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES), intracranial pressure 증가 (ICP) |
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| HTN + 서맥 | = cushing reflex : ICP의 심각한 상승 | |
| HR | 서맥 | 심근 전도 이상, cardiac ischemia, 약물 과다 복용(BB, CCB, 클로니딘- α2 agonist) |
| 빈맥 | 패혈증, 자극제 또는 항콜린제 효과가 있는 약물, 심각한 빈혈, hypovolemia, thyrotoxicosis, acute structural brain injury |
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| RR | primary CNS 이상과 독성 또는 대사 장애 - Kussmaul호흡은 당뇨성 케토산증 - Cheyne-Stokes 호흡은 뇌졸중과 심부전 |
> 호흡양상과 해석
2. 신체검사
1) 머리
- Trauma의 증거 : laceration, hematoma, Racoon eyes, battle’s sign, CSF otorrhea or rhinorrhea
> Battle's sign
| * Battle's sign | |
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Battle's sign takes at least one day to appear after the initial traumatic basilar skull fracture, similar to raccoon eyes.[3] It is usually seen after head injuries resulting in injury to mastoid process leading to bruising. Battle's sign may be confused with a spreading hematoma from a fracture of the mandibular condyle,[4] which is a less serious injury. |
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2) 입
- hydration of the oral mucous (탈수)
- 혀의 lacer는 최근 경련 암시
3) 목
- neck injury
- meningismus : meningitis, subarachnoid hemorrhage, and space-occupying CNS lesions
- stridor: 큰 기도의 폐색 (감염, anaphylaxi, 외상, 이물질 흡입)
- goiter : myxedema, 갑상선 폭풍
> meningismus
| * meningismus https://en.wikipedia.org/wiki/Meningism |
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| Meningism is a set of symptoms similar to those of meningitis but not caused by meningitis | Nuchal rigidity, Kernig's sign, Brudzinski's signs |
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4) 심혈관 시스템은 속도 또는 리듬 혼란, 잡음 및 볼륨 고갈 또는 과부하의 징후를 평가합니다.
5) 폐 소리, 수축 및 흉벽 외전 장애
6) 복부
- ascite, hepatosplenomegaly
- 맥박성 종괴 : 복부 대동맥류
- 방광 확장과 장음 감소 : 항콜린제 중독
- 직장 검사 : 위장출혈
7) 피부
- 약물주입의 증거 : 바늘자국, 약물 패치, 발진 및/또는 외상 또는 감염 징후
- hepatic encephalopathy : 황달, palmar erythema, spider angiomata, 카푸트 메두사
- Petechiae or purpura: 뇌수막혈증, 혈전성 혈소판 감소성 자반, 파종성 혈관내 응고 또는 혈관염
8) 신경과 검사
혼수상태의 깊이를 확인하고, 편측 결손을 확인하며, brainstem dysfunction 진단
# 의식수준 검사
- GCS score ; commonly used, 뇌간 기능의 이상을 설명하지 못하고 신경학적 검사의 미묘한 변화를 감지하지 못할 수 있기 때문에 상당한 한계
- FOUR score ; 뇌간 반사에 대한 보다 상세한 평가, 낮은 의식수준에서 중요함.
# 뇌신경 검사 (눈이 중요!!)
a) 동공의 크기, 반응성, 대칭성
- 동공 축소 Pinpoint pupil : pons 손상
- 동공 확장 : midbrain 손상 / 장간 헤르니아로 두개 내 종괴가 확장되어 안구 운동 신경이 압박
- 약물과 다른 독소는 또한 miosis(예: 오피오이드, 클로니딘, 유기인산염) 또는 mydriasis(예: 앰페타민, 삼환식 항우울제)를 유발할 수 있습니다.
- 고정된 중간 크기의 동공: 심각한 중뇌 손상에서 볼 수 있으며 뇌사의 첫 번째 징후
b) 눈의 위치와 움직임
- Forced deviation
ipsilateral cortex 또는 반대쪽 pontine 병변을 의미한다.
발작 (일반적으로 발작의 초점을 포함하는 뇌엽에서 멀어지는 방향)
- 수평 disconjugated gaze : sedated, drowsy중독, 대사 장애
- skew deviation(수직면의 분리된 gaze) : cerebellum or brainstem lesion
| * unconsciousness & gaze https://entokey.com/eye-movement-disorders-conjugate-gaze-abnormalities/ |
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Skew deviation is caused by abnormal prenuclear vestibular input to the ocular motor nuclei, most commonly due to brainstem or cerebellar stroke. |
- Spontaneous conjugate roving eye movements : 생체 반구 기능 장애와 비교적 온전한 뇌간을 나타냅니다.
- 반응이 없는 환자의 안진(nystagmus): 비경련성 간질(NCSE), 뇌간 기능 장애, 약물 overdose(예: 항경련제, 리튬, 케타민, 에탄올, 펜시클리딘).
** 안저 검사
- 유리체 밑 출혈: 동맥류 지주막하출혈
- 유두 부종과 망막 출혈: ICP 및 악성 고혈압 증가
(시신경 피복 직경의 초음파 측정은 높아진 ICP의 전위를 정확하게 예측하는 것으로 보고되었습니다.)
| * 안저검사 | |
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유리체 밑 출혈 subhyaloid hemorrhage 동맥류 지주막하출혈 의심 |
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유두 부종과 망막 출혈 ICP 및 악성 고혈압 증가 |
c) 뇌간 기능
-oculocephalic reflex (doll’s eyes)
-oculovestibular reflex (cold caloric testing)
-corneal reflex, and gag reflex
d) 운동 기능
자발적인 움직임을 관찰하고 구두 명령 및 유해 자극에 대한 운동 반응을 테스트
decorticate posturing
decerebrate posturing
e) 근육 긴장도 : 구조적인 뇌 질환에서 감소하지만 대부분의 대사 조건에서는 영향을 받지 않습니다.
Ancillary Testing
r/o serum glucose level 로 저혈당 제외
r/o 대사 산증, 신장 또는 간 기능 장애
r/o 저나트륨혈증 또는 고칼슘혈증과 같은 전해질 이상
1. Ua
- 높은 gravity -> 탈수
- glucosuria -> DKA, HHS
- WBC, RBC -> 요로감염
- 옥살산칼슘 결정-> 에틸렌 글리콜 섭취
- 설명되지 않은 음이온 갭 산증이나 간 기능 부전의 경우처럼 독성이 의심될 경우 혈청 살리실산염과 아세트아미노펜 수치를 측정
2. ABGA
blood gas analysis산-염기 균형을 신속하게 평가하고 hypoxia or hypercarbia를확인할 수 있습니다.
3. 영상검사
Nonenhance CT
intracranial hemorrhage, hydrocephalus, cerebral edema, or mass lesion
may reveal signs of ischemic stroke or elevated ICP.
CTA : 신경학적 검사에서 뇌간 기능 장애가 의심되는 경우 , intracranial aneurysm, stenosis, occlusion
MRI : posterior fossa의 구조물 검사에 적합(CT는 뼈로 인해 검사가 잘 안된다) 피질 및 뇌간 구조의 해부학적 분화를 더 크게 제공하며 CT보다 허혈성 뇌졸중을 조기에 감지하고 동맥 시스템을 시각화하며 감염, 염증 및 신형성 과정을 식별하기 위해 우수합니다.
CXR : 폐렴, 기흉, 종양 또는 이물질을 확인할 수 있으며 대동맥 박리 또는 울혈성 심부전
심전도 : 심장 허혈, 연결 블록 또는 부정맥 / 전해질 이상(칼륨 또는 칼슘), 약물 섭취(삼환식 항우울제), 저체온증 또는 경막 뇌 손상
뇌파촬영(EEG): NCSE시 검사
<DIAGNOSTIC ALGORITHM>
<EMPIRICAL MANAGEMENT>
1. 초기처치
목표 산소 포화도 96%
정맥주사(IV) 액세스가 설정되고 심장 모니터링
침상 BST - 저혈당을 빠르게 치료하면 신경감소증으로 인한 혼수상태로 전환될 수 있습니다. 주의!!
(한국은 XX ) 날록손 용량인 0.4mg IV를 투여하고 필요한 경우 최대 10mg IV까지 증가시킬 것을 권장합니다.
영양실조 환자의 경우, 티아민 100mg IV를 경험적으로 투여할 것을 권장합니다.
2. 삽관
GCS 점수가 8 이하인 대부분의 환자 및 지속적인 기도 자가 유지 및 보호를 할 수 없다고 생각되는 환자에게 기관내 삽관을 권고합니다.
3. 이후 처치
뇌수막염(열, 기타 감염 징후, 패혈증, 발진)에 대한 임상적 의심과 구별되지 않은 혼수 환자를 세프트리아손, 2000mg IV
국소 폐렴구균 내성률이 높거나, 내장 정맥 카테터가 있거나, 병원 획득 병원균이 의심될 경우 반코마이신과 같은 항생제를 추가할 수 있습니다.
뇌염이 의심되면 경험적 아시클로빌, 800mg IV가 권장됩니다.
4. CT 또는 CTA
5. 중환자실 처치
의식의 독성 또는 대사 원인(예: 오피오이드 과다 투여, 저혈당)이 있는 많은 환자들은 빠르게 처치 될 수 있습니다.
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